Изменение печеночной гемодинамики у больных алкогольным циррозом печени

Шипов О.Ю., Зубарев А.В., Сюткин В.Е., Петухова С.В., Иваников И.О.

Учебно-научный центр и Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва. E-mail: shipov@narod.ru

Для выявления характерных ультразвуковых признаков атаки острого алкогольного гепатита нами исследовано 50 больных алкогольным циррозом печени. У 27 из них диагностирован острый алкогольный гепатит, 23 находились в длительной абстиненции. Всем больным было выполнено комплексное клиническое обследование, включавшее УЗИ органов брюшной полости с применением допплеровских методик. Наилучшие результаты при ультразвуковой диагностике острого алкогольного гепатита были получены для значения индекса резистентности в печеночной артерии меньшего или равного 0,61. Чувствительность данного признака составила - 78 %, специфичность - 100 %, точность - 88 %, отрицательный предсказательный тест - 79 %, положительный предсказательный тест - 100 %.

Таким образом, сниженный индекс резистентности в печеночной артерии является чувствительным и высокоспецифичным признаком атаки острого алкогольного гепатита у больных алкогольным циррозом печени.

Ключевые слова: острый алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени, печеночная артерия, ультразвуковое исследование, импульсно-волновой допплер, индекс резистентности.

Введение.

Своевременная диагностика острого алкогольного гепатита чрезвычайно важна. Выявление объективных признаков хронической алкогольной интоксикации у больных циррозом печени позволяет уточнить этиологию заболевания и определить тактику  лечения. Существуют несколько способов диагностики острого алкогольного гепатита: клинико-лабораторный метод и гистологическое исследование печени.

Диагноз острого алкогольного гепатита может быть установлен при наличии в анамнезе указания на длительное и регулярное злоупотребление алкоголем, признаков алкогольной болезни при физическом исследовании, лабораторных данных (высокий уровень ГГТ на фоне небольшого повышения АЛТ и АСТ, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, большой объем эритроцитов). При гистологическом исследовании ткани печени наблюдается ожирение гепатоцитов, признаки активного гепатита с преимущественной нейтрофильной инфильтрацией, алкогольный гиалин, центролобулярный склероз.

Оба этих метода (клинико-лабораторный          и гистологический) требуют определенного времени для получения данных, подтверждающих диагноз, кроме того пункционная биопсия печени является инвазивной манипуляцией, которая в ряде случаев приводит к нежелательным осложнениям. Ультразвуковой метод, по нашим данным, позволяет получить информацию о возможном остром алкогольном поражении печени в наиболее ранние сроки. Целью настоящего исследования являлось выявление объективных ультразвуковых признаков острого алкогольного гепатита у больных циррозом печени. 

Материал и методы.

За период с сентября 1999 г. по июль 2001 г. нами обследовано 27 больных алкогольным циррозом печени с атакой острого алкогольного гепатита (средний возраст 51,3 ± 9,1 лет), и 23 больных алкогольным циррозом печени в длительной абстиненции (средний возраст 57,0 ± 7,1 лет). Всем больным было выполнено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование на базе отделения гастроэнтерологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, включавшее физическое исследование, общий и биохимический анализы крови, анализ крови на маркеры вирусных гепатитов, ЭГДС, УЗИ с применением допплеровских методик. Диагноз цирроза печени был установлен на основании выявления варикозного расширения вен пищевода по данным ЭГДС у 88 % больных. При проведении УЗИ бугристый контур печени отмечался у 84 % больных, спленомегалии у 94 % больных, реканализации параумбиликальной вены у 56 % больных. Шести больным, не имевшим очевидных ультразвуковых и эндоскопических признаков цирроза печени и портальной гипертензии, была выполнена пункционная биопсия печени, подтвердившая диагноз. 

 Для анализа были выбраны следующие ультразвуковые параметры строения и гемодинамики печени и селезенки: передне-задний размер правой доли печени, длина селезенки, диаметры воротной и селезеночной вен, средняя линейная скорость кровотока в этих сосудах, максимальная систолическая скорость кровотока и индекс резистентности в печеночной артерии.

Размеры правой доли печени и длина селезенки измерялись по общепринятой методике. Диаметр воротной вены определялся в области ворот печени, диаметр селезеночной вены в области тела поджелудочной железы. Линейная скорость воротного кровотока определялась в основном стволе воротной вены на уровне ворот печени при сканировании через межреберья. Скорость кровотока в селезеночной вене измерялась в вертикально направленном сегменте сосуда в проекции хвоста поджелудочной железы. Визуализация печеночной артерии осуществлялась из субкостального доступа, измерения проводились в вертикально расположенном сегменте сосуда, в точке наиболее удаленной от бифуркации чревного ствола  [4, 6]. Индекс резистентности в печеночной артерии определялся с помощью программного обеспечения ультразвукового сканера по формуле RI = Vms - Ved / Vms, где Vms - максимальная систолическая скорость кровотока, Ved - конечная диастолическая скорость кровотока. Данный параметр количественно отражает величину периферического сопротивления в сосудах артериального русла.

Коррекция угла инсонации была оптимальной во всех случаях. Исследование параметров печеночной гемодинамики было выполнено в режиме триплексного сканирования на аппарате Toshiba 370A Power vision 6000. Больные исследовались в утренние часы, натощак, в спокойном функциональном состоянии. При статистическом анализе полученных данных использовались следующие показатели: среднее значение показателя и среднеквадратическое отклонение. Достоверность различий между сравниваемыми величинами оценивалась по критерию Стьюдента. Рассчитывались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, точность, положительный и отрицательный предсказательные тесты. Обработка данных выполнялась на ПК с помощью программы  STATISTIKA 5.5.

Результаты исследования.

Ультразвуковые параметры строения и гемодинамики печени и селезенки у больных алкогольным циррозом печени с атакой острого алкогольного гепатита и в абстиненции приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Размер правой доли печени был больше у больных с атакой острого алкогольного гепатита, чем у больных в длительной абстиненции, в то время как длина селезенки была одинаково увеличена у больных в обеих группах. Воротная и селезеночная вены были незначительно расширены и также не различались у больных с острым алкогольным гепатитом и в абстиненции. При сопоставлении гемодинамических показателей не было отмечено достоверной разницы в значениях средней скорости кровотока в селезеночной вене. Скорость воротного кровотока была снижена в большей степени у больных с атакой острого алкогольного гепатита. Максимальная систолическая скорость кровотока в печеночной артерии была напротив повышена в этой группе, а индекс резистентности в печеночной артерии был существенно снижен.

Среди сравниваемых параметров наиболее информативным показателем оказался индекс резистентности в печеночной артерии. Наилучшее пороговое значение его было равно 0,61. Снижение индекса резистентности менее 0,61 отмечалось у всех больных циррозом с атакой острого алкогольного гепатита. Чувствительность данного признака для диагностики острого алкогольного гепатита составила - 78 %, специфичность - 100 %, точность - 88 %, отрицательный предсказательный тест - 79 %, положительный предсказательный тест - 100 %.

Обсуждение.

Индекс резистентности является общепринятой величиной для оценки периферического сопротивления в артериальных сосудах [7, 10]. В норме значение его в печеночной артерии составляют 0,60-0,70. У больных хроническими диффузными заболеваниями печени неалкогольной этиологии при отсутствии цирроза (вирусный гепатит, жировой гепатоз) индекс резистентности в печеночной артерии остается нормальным. При циррозе печени любой этиологии отмечается повышение сопротивления кровотоку в сосудах печени, проявляющееся снижением скорости воротного кровотока и повышением индекса резистентности в печеночной артерии более чем 0,70 [1, 2, 5, 7, 8, 9, 10, 11]. По нашим данным у больных алкогольным циррозом печени при длительной абстиненции отмечается типичное для цирроза повышение периферического сопротивления печеночному кровотоку (незначительное снижение средней скорости воротного кровотока - 14,9 ± 3,3 см/сек и повышение индекса резистентности в печеночной артерии - 0,71 ± 0,05).

Одной из первых работ, посвященных ультразвуковому исследованию сосудов печени у больных с острым алкогольным гепатитом, было наблюдение Sumino (1993), который с помощью цветового допплеровского картирования дифференцировал  расширенные артериальные сосуды от расширенных желчных протоков у таких больных (ультразвуковой симптом "псевдорельсов", симулирующий билиарную гипертензию) [12]. Исследуя количественные показатели артериального кровотока, Han (1996) впервые отметил снижение индекса резистентности у больных острым алкогольным гепатитом [3]. Аналогичные данные были получены позднее и в работе Colli (1998) [1]. Приведенные выше изменения артериального печеночного кровотока, вероятно не связаны с прямым действием алкоголя. Причиной их являются сложные биохимические изменения, обусловленные острым гепатитом алкогольной этиологии, что подтверждает отсутствие изменения индекса резистентности в течение 3-5 дней абстиненции (данные не приводятся).

Вывод.

Выявление при ультразвуковом исследовании у больных циррозом печени низкого индекса резистентности в печеночной артерии является дополнительным диагностическим признаком острого алкогольного гепатита и алкогольной болезни печени. К менее специфичным ультразвуковым признакам острого алкогольного гепатита можно отнести значительное увеличение размеров печени и повышение скорости кровотока в печеночной артерии.

Литература.

1.Colli A, Cocciolo M, Mumoli N, Cattalini N, et al.
Hepatic artery resistance in alcoholic liver disease. // Hepatology 1998 Nov;28 (5): 1182-1186

2.Dinc H., Sari A., Resit Gumele H., Cihanyurdu N., Baki A. Portal and splanchnic haemodynamics in patients with advanced post-hepatitic cirrhosis and in healthy adults. Assessment with duplex Doppler ultrasound. // Acta Radiol 1998 Mar; 39 (2): 152-156

3.Han SS, Rice S, Pedersen H, Stewart C, et al. Ultrasonographic determination of the hepatic artery resistive index can accurately diagnose acute alcoholic hepatitis. Hepatology 1996; 24: 146A

4.Leen E., Anderson J. R., Robertson J., O'Gorman P., et al. Doppler index perfusion in the detection of hepatic metastases secondary to gastric carcinoma. // Am J Surg 1997 Feb; 173 (2): 99-102

5.Numata K., Tanaka K., Kiba T., Mitsui K., et al. Hemodynamic changes in hepatic artery after glucose ingestion in healthy subjects and patients with cirrhosis. // J Clin Ultrasound 1998 Mar; 26 (3): 137-142

6.Oppo K., Leen E., Anderson W. J., Cooke T. G., McArdle C. S. Doppler perfusion index: an interobserver and intraobserver reproducibility study. // Radiology 1998; 208 (2): 453-457

7.Piscaglia F., Gaiani S., Zironi G., Gramantieri L., et al. Intra- and extrahepatic arterial resistances in chronic hepatitis and liver cirrhosis. // Ultrasound Med Biol 1997; 23 (5): 675-682

8.Piscaglia F., Zironi G., Gaiani S., Ferlito M., et al. Relationship between splanchnic, peripheral and cardiac haemodynamics in liver cirrhosis of different degrees of severity. // Eur J Gastroenterol Hepatol 1997 Aug; 9 (8): 799-804

9.Pierce M. E., Sewell R. Identification of hepatic cirrhosis by duplex doppler ultrasound value of the hepatic artery resistive index.  // Australas Radiol 1990 Nov; 34 (4): 331-333

10.Sacerdoti D, Gaiani S, Buonamico P, Merkel C, et al. Interobserver and interequipment variability of hepatic, splenic, and renal arterial Doppler resistance indices in normal subjects and patients with cirrhosis. Journal of Hepatology 1997; 27: 986-992

11.Sacerdoti D., Merkel C., Bolognesi M., Amodio P., et al. Hepatic arterial resistance in cirrhosis with and without portal vein thrombosis: relationships with portal hemodynamics. // Gastroenterology 1995; 108 (4): 1152-1158

12.Sumino Y, Kravetz D, Kanel GC, McHutchison JG, Reynolds TB.
Ultrasonographic diagnosis of acute alcoholic hepatitis 'pseudoparallel channel sign' of intrahepatic artery dilatation. Gastroenterology 1993 Nov;105(5):1477-1482

Автор: В.И. Дикуль