Грыжи диска, разрыв диска, протрузия, и экструзия - это термины, описывающие повреждения диска. Между этими определениями небольшая разница так, как все они связаны с разрывами во внешнем фиброзном кольце, позволяющими выходить внутреннему содержимому диска. Грыжа диска образуется, когда часть пульпозного ядра выходит за пределы наружного кольца.
Диск выглядит как плотное прокладка между позвонками, но это совсем не так. Диск состоит из двух частей, комбинация которых позволяет выдерживать нагрузки.
Прочное внешнее кольцо сверху и снизу прикреплено к позвонкам, выше и ниже диска. В кольце есть прочные волокна, наподобие металлического корта в автомобильных шинах. Наружное кольцо, толщиной в ¼ дюйма само не обладает компрессивной силой. Если бы кольцо было пустое, то произошел бы коллапс от давления вышестоящего позвонка. Функция внешнего кольца удерживать пульпозное ядро внутри кольца. •Пульпозное ядро расположено в кольце. Это – мягкий желатинообразной хрящ с содержанием большого количества воды, который позволяет обеспечить амортизацию и равномерное распределение нагрузок в туловище. Это хрящ передает нагрузку от одного позвонка к другому.
Существует неустойчивое равновесие между силами, пытающимися выдавить желатинообразное ядро и давлением на внешнее кольцо, удерживающего его месте.
У диска есть две функции:
- он передает вес тела от вышестоящего позвонка нижестоящему.
- он позволяет позвоночнику быть гибким.
Диски поясничного отдела должны удерживать не только вес верхней части туловища, но вес при подъеме тяжести или тяжести, переносимой в руках. Поскольку центр тяжести находится перед позвонками, то нагрузка на них происходит рычагообразно. (как в орехоколке). Исследования показали, что при подъеме 20 кг давление на диск в 8 раз больше веса тела. Задача диска перенести вектор нагрузки на нижестоящий позвонок. Желатинообразно ядро равномерно распределяет нагрузку по поверхности, прилегающих позвонков. Комбинация мягкого ядра и прочного внешнего кольца позволяет придать максимум мобильности сегментам позвоночника. Обе эти функции в полной мере востребованы в поясничном отделе позвоночника, где есть большие нагрузки и необходим, в тоже время, большой диапазон движений.
Что представляет собой грыжа диска?
Внешнее кольцо диска подвергается непрерывным нагрузкам, которые иногда приводят к появлению микротрещин. Если же разрыв становится достаточно большим и давление внутри диска достаточно высоким, то пульпозная часть может быть выдавлена в этот разрыв. Наиболее диск уязвим к повреждениям в самой тонкой наружной части кольца, где нервные волокна выходят за пределы спинного мозга и идут к конечностям. Если вещество диска начинает сдавливать нервы, появляется боль в пояснице с иррадиацией в ногу или боль в шее с иррадиацией в руку. Боль с иррадиацией в ногу нередко называют ишиас, так как наиболее часто компримируется седалищный нерв, который идет по задней поверхности бедра к голени.
Грыжа диска может быть следствием, как разовой избыточной нагрузки, так и результатом аккумуляции микротравм в течение времени. До 50% пациентов не могут связать появление грыжи диска, с каким – либо событием. Если же связь есть, то, как правило, это не только подъем тяжести, но и скручивание (такое сочетание наиболее опасно для диска) Наименование дисков идет от выше и нижестоящего позвонка, (например L4-L5 означает что диск находится между 4 и 5 позвонками). Диск L5-S1 находится между 5 поясничным и 1 крестцовым . Диски L4-L5 и L5-S1 чаще всего подвержены появлению грыж, из-за большой нагрузки на них. Паралич редко происходит при локализации грыж в этих дисках, так как спинной мозг заканчивается на уровне L1 позвонка.
Другие состояния, которые вызывают боль в пояснице и в ноге и должны быть дифференцированы с грыжей диска:
- артрит тазобедренного или коленного сустава.
- растяжения и спазм мышц в пояснице.
- растяжения и спазм мышц в ноге и другие состояния, приводящие к воздействию на нервные волокна.
Симптомы
Чаще всего грыжи дисков появляются в поясничном отделе из-за того, что на этот отдел происходит наибольшая нагрузка.
Вторым по частоте появления грыж является шейный отдел. Наименее подвержен появлению грыж дисков грудной отдел позвоночника. Потому что, в этом отделе происходит прикрепление ребер грудной клетки и соответственно, этот отдел наиболее стабилен и риск появления грыж дисков – минимален. Существуют определенные симптомы, позволяющие предположить наличие грыжи диска.
- Боль, которая исходит от поясницы или шеи, с иррадиацией в руку или ногу. Боль при грыже диска носят простреливающий характер. Если боль иррадиирует в руку или ногу, то, скорее всего, это связано с грыжей диска. Если же распространение боли заканчивается до локтя или колена, то это, скорее всего, отраженная боль.
- Онемение или пощипывание в руках или ногах. Когда нерв зажат грыжей диска, возможно онемение или покалывание в руках и ногах. Нарушения чувствительности происходит в определенных зонах (например, в мизинце и безымянном пальце кисти или по наружной части голени). Различные нервные корешки ответственны за ощущения в определенных областях тела. Ощущения схожи с теми, когда вы заснули на руке или долго сидите, закинув ногу на ногу. Суть одна и та же. При давлении на нерв происходит нарушение проводимости и соответственно чувствительности.
- Слабость. Первые два симптома связаны с компрессией чувствительных нервных волокон. Когда в корешке происходит компрессия моторных волокон, наблюдается мышечная слабость определенных групп мышц. Например, это слабость при сжимании кисти или неспособность стоять на носках. Слабость не часто встречается при грыжах дисков, но это очень серьезный симптом.
- Изменения положения тела усиливает или уменьшает боль. Например, при болях в шее, выпрямление шеи уменьшает боль. При болях в пояснице пациент находит определенные положения тела, уменьшающие боль. Таким образом, пациент определенными позами уменьшает нагрузку на компремированные нервы. И напротив, наклоны поясницы, вытягивание ноги или наклон головы, увеличивают боль и нарушения чувствительности.
- Боль в конечностях может быть сильнее, чем в пояснице или в шее. Когда есть грыжа диска, возможно, что может и не быть болей в пояснице или шее. Это частично верно. Боль в ноге или руке может быть настолько острой, что значительно превышает болевые ощущения в спине и таким образом они меньше обращают внимание на незначительную боль в спине. Диски чувствительны к боли, но корешки по чувствительности превосходят их в несколько раз, и при грыже боль в руке или ноге значительно интенсивнее, чем в пояснице или в шее.
- Симптомы, как правило, бывают с одной стороны. Диск может компремировать корешки справа или слева. При двухсторонней симптоматике необходимо исключить другие заболевания (например, онкологические).
- Увеличение болей при нагрузке или напряжении (при подъеме тяжести).
- Наиболее опасны симптомы, связанные с давлением на нервы, обеспечивающие функции мочевого пузыря и кишечника (отсутствует самостоятельное мочеиспускание, нарушение стула, онемение в аногенитальной области). Эти симптомы являются нередко показанием к экстренной операции.
Диагностика грыжи диска
Для того чтобы врачу поставить диагноз грыжи диска, необходима история заболевания, физикальное обследование и инструментальные методы исследования (рентгенография, МРТ, КТ и т.д).
История заболевания - информация, которую пациент предоставляет врачу о течение заболевания. Врачу необходимо знать:
- Начало возникновения боли, длительность и интенсивность.
- Наличие эпизода тяжелой нагрузки или травмы.
- Общее состояние здоровья пациента.
- Был ли прием медикаментов, как назначенных, так и самостоятельный.
- Проводилось ли лечение и его эффективность.
Врача при физикальном обследование может интересовать несколько функций:
- Походка: врач может попросить просто пройтись, пройти на пятках и носочках для того, чтобы изучить координацию.
- Диапазон движений туловища – наклоны, повороты.
- Обследование спины: наличие искривлений, мышечных спазмов, участков болезненности.
- Обследование ног и рук: объем движений в бедре, плече, наличие разницы в длине ног, наличие нарушений кровообращения в конечностях.
- Признаки заинтересованности корешков. Пробы на вытяжение конечностей. При компрессии корешка, такие пробы бывают положительными.
- Неврологический статус: позволяет определить рефлекторную активность и проверить чувствительность.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Иногда, врачи не сразу назначают обследование (МРТ, КТ, рентген или миелографию). Хотя предпочтительнее сразу назначить обследование.
- Рентген: наиболее распространенное исследование - рентген позволяет хорошо визуализировать костные структуры. Рентгенография позволяет увидеть переломы костей, деформации, артриты. Рентген с функциональными пробами позволяет увидеть нестабильность в сегментах.
- КТ (компьютерная томография): Этот метод позволяет с помощью рентгеновских лучей проводить серию послойных изображений и визуализировать также мягкие ткани (диски, связки, мышцы) Достоверность диагностики грыжи диска достигает 83%.
- МРТ (Магнитно-резонансная томография): МРТ обычно назначается после неудачного курса консервативного лечения. Очень хорошо визуализирует диски, нервы, спинной мозг, связки, мышцы. Достоверность диагностики грыжи диска достигает 93%
- Миелограмма, и последующая компьютерная томография. Введение контраста в спинномозговой канал позволяет хорошо визуализировать нервы. И хотя достоверность этого метода диагностики грыжи диска достигает 93% ,врачи предпочитают МРТ (нет необходимости вводить контраст для диагностики грыжи диска). Этот метод исследования назначается при сомнительных данных МРТ.
Лечение грыжи диска
За исключением некоторых ситуаций, лечение при грыжах диска должно быть консервативным. Задача лечения при болях в спине - это снять болевой синдром и восстановить трудоспособность. В большинстве случаев (до 80-90 %) консервативное лечение эффективно и можно обойтись без оперативного лечения. Обычно требуется от 4 до 6 недель для восстановления обычной двигательной активности. Исследования показали, что отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения одинаковы.
Медикаментозное лечение.
- Наркотические аналгетики. Наркотические аналгетики назначают при сильном болевом синдроме очень коротким курсом. Они очень эффективны, но их применение ограничено из-за возможного привыкания.
- Нестероидные противовоспалительные лекарства: Довольно широко назначаются препараты этой группы. Хорошо снимают воспаление .Эффект развивается через несколько дней после начала приема. Учитывая наличие раздражающего действия этих препаратов на слизистую желудка, рекомендуется их принимать после еды.
- Миорелаксанты: Эти препараты способствуют снижению мышечного спазма. Эффективность этих препаратов достаточна спорная и кроме того, они вызываю вялость и сонливость у пациентов.
- Кортикостероиды: Эти лекарства обладают мощным противовоспалительным действием. Но из-за наличия выраженных побочных действий их применение возможно на короткий промежуток времени( 7-10 дней)
- Физиотерапия: Существует много различных методов физиолечения. Физиопроцедуры помогают уменьшить мышечный спазм, снять отек и уменьшить болевые ощущения.
- блокады с применением стероидов и местных анестетиков, нередко позволяют блокировать болевой синдром
- ЛФК. Дозированные физические нагрузки показаны после снятия острого болевого синдрома
- Укрепление мышц спины и брюшного пояса помогают уменьшить воздействие векторов нагрузки на поврежденный диск.
- Корсетирование. Применение корсетов показано при острой боли для разгрузки сегмента позвоночника с наличием грыжи диска.
- Иглорефлексотерапия. Воздействие на биологически активные точки помогает уменьшить болевой синдром и улучшить проводимость по нервным волокнам.
Показаниями для оперативного лечения являются
:
- Стойкий резистентный к лечению болевой синдром
- Наличие выраженной компрессии корешка (подтвержденное на МРТ)
- Наличие парезов
- Нарушения функции органов малого таза.
Автор: В.И. Дикуль
