Суставы — подвижные соединения костей скелета, которые участвуют в перемещении отдельных костных рычагов относительно друг друга, в передвижении тела в пространстве и сохранении его положения.
Патология суставов
Патология суставов включает пороки развития, повреждения и заболевания.
Пороки развития суставов возникают на 4—12-й неделе эмбрионального развития под влиянием различных тератогенных факторов. Их рассматривают как часть пороков развития конечностей, позвоночника, грудной клетки, костей лица и таза.
Одним из наиболее тяжелых врожденных заболеваний, сопровождающихся поражением многих суставов, является артрогрипоз. При генерализованных формах артрогрипоза наблюдается поражение всех мышц и суставов. Чаще встречаются более легкие формы, характеризующиеся поражением конечностей или (реже) одной конечности. Характерен внешний вид больных с генерализованными формами артрогрипоза: туловище кажется несколько удлиненным по сравнению с деформированными и укороченными конечностями; надплечья узкие, скошены под тупым углом, без типичного рельефа дельтовидных мышц; шея выглядит широкой за счет узких надплечий и массивных боковых складок (птеригий). Вначале развиваются фиброзные, а затем костные анкилозы с типичной установкой конечностей в положение наружной ротации и полного разгибания; стопы эквиноварусные, кисти находятся в положении ладонного сгибания со слегка согнутыми пальцами. Отмечаются вывихи и подвывихи суставов, часто врожденные вывихи бедер, гипоплазия или аплазия надколенников. Артрогрипоз нередко сочетается с различными пороками развития.
Лечение суставов должно начинаться с первых дней жизни больного. На протяжении всего периода роста многократно ежедневно выполняют пассивные движения в суставах, проводят массаж. При нерезко выраженных деформациях применяют этапные гипсовые повязки, ортезирование, физиотерапевтические методы лечения. При резко выраженных деформациях и неэффективности консервативных мероприятий лечение оперативное.
Повреждения суставов возникают вследствие воздействия различных механических факторов, могут быть открытыми и закрытыми. К открытым повреждениям относятся ранения области сустава и открытые внутрисуставные переломы. Непроникающие и проникающие открытые повреждения лечат в соответствии с общими правилами лечения ран, включая хирургическую обработку раны, иммобилизацию сустава, антибактериальное лечение.
Закрытые повреждения суставов включают ушибы, растяжения и разрывы капсульно-связочного аппарата, повреждения внутрисуставных образований, вывихи, подвывихи, внутрисуставные переломы. Они могут сопровождаться трещинами эпифизов, разрывом менисков коленного сустава, кровоизлиянием в суставную полость (гемартроз) и капсулу. Кровяные сгустки и фибрин откладываются на поверхности суставных хрящей и синовиальной оболочки, в результате чего развивается асептическое продуктивное воспаление. В суставном хряще при гемартрозе наступают дистрофические изменения, связанные с травмой и иммобилизацией сустава. Наряду с резорбцией хряща в полости сустава отмечаются пролиферативные изменения, развитие грануляционной ткани и спаек, образование контрактур и анкилозов.
Повреждения суставов нередко приводят к значительному нарушению их функции. Важное место среди средств медицинской реабилитации, направленных на сохранение, восстановление или компенсацию утраченной функции, занимает ЛФК. Трудность лечения в данном случае заключается в том, что для сращения костных отломков и восстановления структуры мягких тканей необходимо обеспечить поврежденному суставу покой, а для восстановления функции чрезмерно продолжительная иммобилизация вредна, т.к. нередко приводит к развитию необратимых изменений в костных, хрящевых элементах сустава и околосуставных мягких тканях (посттравматическая и постиммобилизационная контрактуры).
По характеру процессов, проходящих после повреждения сустава, различают три периода лечебной физкультуры.
Первый период — иммобилизация — направлен на общетонизирующее воздействие на организм, улучшение кровотока в зоне повреждения, профилактику гипотрофии мышц и ограничение подвижности в суставах, свободных от иммобилизации. Используют обычно активные движения в необездвиженных суставах, дыхательные упражнения, изометрические напряжения мышц обездвиженных сегментов поврежденной конечности. Иногда при так называемой относительной иммобилизации выполняют строго дозированные пассивные движения, например при заданном секторе движений в коленном суставе после восстановления крестообразной связки. Двигательный режим и осевая нагрузка на поврежденную конечность зависят от вида повреждения и локализации. При повреждениях суставов верхней конечности уже в период иммобилизации назначают трудотерапию, т.к. очень важно сохранить функцию кисти, а при повреждениях суставов нижней конечности нередко приходится специально обучать больного ходьбе с помощью средств дополнительной опоры, например манежа, поручней, специальных устройств для ходьбы с дозированной нагрузкой, костылей или трости. Реже применяют ручной или аппаратный массаж (через специальные окна в повязке или временно снимая фиксирующую шину).
Задачами второго периода являются восстановление в начале пассивной, а затем активной подвижности в поврежденном суставе. В комплекс используемых на этом этапе средств также входят лечебная гимнастика и массаж. При стойких контрактурах и достаточной прочности поврежденных структур сустава, но в более поздние сроки их дополняет механотерапия. В ближайшее время после прекращения иммобилизации, а если сустав после травмы не обездвижен, то после уменьшения боли и отека, начинают его разработку, чередуя осторожные пассивные движения (смена положений в суставе) с упражнениями на расслабление и активными движениями в облегченных условиях. При достаточной прочности костной мозоли и других структур сустава используют упражнения на растягивание околосуставных тканей, выполняемые самостоятельно или с помощью инструктора. При повреждениях сустава руки рекомендуют тренировать с ее участием бытовые навыки. В более поздние сроки для увеличения амплитуды движений в суставах нижней конечности применяют упражнения с нагрузкой весом тела, смешанные висы у гимнастической стенки и т.п. Каждую процедуру заканчивают коррекцией положением, т.е. суставу придают положение с максимальной пассивной амплитудой движения в том направлении, в котором проводится его разработка. После восстановления пассивной подвижности сустава основное внимание уделяют дозированному укреплению околосуставных мышц. При повреждениях сустава нижней конечности постепенно увеличивают осевую нагрузку — проводят тренировку в ходьбе. Если прочность поврежденных структур сустава не ограничивает степень осевой нагрузки, амплитуда движений (активная и пассивная) достаточна, нет боли или выпота в сустав, то больного обучают ходьбе без средств дополнительной опоры.
На завершающем этапе (третий период) задачами ЛФК является полное восстановление функции поврежденного сустава. Если это невозможно, то следует способствовать компенсации функции. Для восстановления функции сустава постепенно увеличивают нагрузку на него, что помогает функциональной перестройке поврежденных тканей. Одновременно укрепляют околосуставные мышцы, тренируют их выносливость к статической и динамической нагрузке. В дальнейшем восстанавливают координацию движений и утраченные в результате травмы двигательные навыки. С этой целью используют лечебную гимнастику (сложнокоординированные движения, упражнения на равновесие, балансирование и т.п.), лечебное плавание (в т.ч. с ручными и ножными ластами), тренировку в ходьбе (преодоление препятствий, ходьба по лестнице и др.), тренажеры, элементы спорта.
Заболевания суставов включают разнообразные формы поражения опорно-двигательного аппарата, а также некоторые системные заболевания и синдромы, протекающие с поражением суставов.
Многочисленные поражения суставов можно подразделить на первичные и вторичные (наблюдающиеся при различных заболеваниях). Первичные заболевания суставов по своему происхождению и течению делят на две основные группы:
Воспалительные заболевания – артриты (ревматоидный артрит, Бехтерева болезнь, туберкулезный, сифилитический, гонорейный и другие артриты инфекционного происхождения, псориатический артрит, Рейтера синдром, метаболический артрит).
Дистрофические заболевания – деформирующий остеоартроз, остеохондроз, деформирующий спондилез, остеохондропатии.
Вторичные суставные синдромы (артропатии) представляют собой проявления ряда заболеваний. К ним относятся артриты при аллергических заболеваниях, диффузных болезнях соединительной ткани, легких, крови, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, эндокринных заболеваниях, при злокачественных опухолях и других заболеваниях. Вторичные суставные синдромы могут проявляться по-разному — от артралгии до хронического артрита.
Диагностика суставов
В диагностике повреждений и заболеваний суставов большое значение имеет правильно собранный анамнез. При врожденных деформациях и пороках развития суставов обращают внимание на то, что их признаки были обнаружены при рождении, а также на аналогичный патологический процесс у родственников. Существенную роль при выявлении причин патологии суставов играют сведения о течении беременности, заболеваниях родителей, особенно перенесенных матерью инфекционных болезнях. При повреждениях суставов очень важно выяснить механизм травмы.
Боль в суставе (артралгия) может возникнуть при механическом воздействии (физическая нагрузка, раздражение синовиальной оболочки остеофитами и др.), микроциркуляторных расстройствах (метеотропные реакции сосудов, длительный мышечный спазм, венозный стаз), нарушениях метаболизма костной ткани (остеопороз, остеомаляция, и др.), воспалительных и дистрофических процессах сустава, а также опухолей сустава.
Функция сустава может нарушаться в различной степени — от затруднения при определенных движениях, что более характерно для поражения околосуставных тканей, до полного их отсутствия, например в результате перенесенного артрита. При ущемлении в полости сустава внутрисуставных тел могут возникать блокады сустава. Одним из вариантов нарушения функции сустава может быть так называемая утренняя скованность — затруднение начала движения в первые часы после пробуждения, что характерно для ревматоидного артрита. Функция сустава нарушается также в результате повышенной смещаемости суставных поверхностей друг относительно друга, если возникает ощущение неустойчивости, то говорят о нестабильности сустава.
Форма сустава нередко изменяется в результате травм или заболеваний, особенно при длительном их течении. Патологические процессы в крупных суставах нижней конечности нередко сопровождаются хромотой, нарушением осанкии походки.
Исследование сустава проводят в различных положениях — лежа, сидя, стоя и в движении (например, в процессе ходьбы). При этом обращают внимание на то, как больной выполняет движения и переходит из одного положения в другое. Сравнивают пораженный сустав со здоровым, а при симметричном процессе оценивают степень изменений в каждом суставе. Суставы верхней конечности исследуют обычно в направлении от межфаланговых суставов к плечевому поясу, а нижних конечностей — от крестцово-подвздошного сустава к суставам стопы. При описании конфигурации сустава обычно указывают три следующих варианта: припухлость — равномерное увеличение сустава в объеме и сглаживание его контуров за счет отека околосуставных мягких тканей и скопления выпота в его полости; дефигурация — неравномерное изменение формы сустава за счет экссудативных и пролиферативных изменений в нем, околосуставных тканях, скопление выпота в заворотах суставной капсулы; деформация — грубое нарушение формы сустава в результате изменений в образующих его костях и капсульно-связочном аппарате. Кожа над пораженным суставом может быть гиперемированной, бледной, блестящей, напряженной или сухой и атрофичной. Следует обращать внимание на состояние кожного покрова в целом. Многие поражения сустава сопровождаются нарушением состояния окружающих мышц (гипотония, гипотрофия или локальный спазм). Пальпацию сустава осуществляют при полном расслаблении мышц, осторожно во избежание болевой реакции. Начинают обычно с поверхностной пальпации, переходя постепенно к более глубокой. Устанавливают повышение местной температуры над суставом и выявляют различные образования в коже, подкожной клетчатке, мышцах (уплотнения, новообразования, затеки, петрификаты и др.). Находят точки наибольшей болезненности, проверяют состояние сосудов и нервов. Исследование функции сустава производят при выполнении вначале активных, а затем пассивных движений, чаще в положении лежа (для большего расслабления мышц). Движения выполняют во всех плоскостях, в которых позволяет анатомическое строение сустава. Объем пассивных движений дает наиболее точное представление о функциональном состоянии сустава. При костном (истинном) анкилозе пассивные движения полностью отсутствуют, т.к. между суставными поверхностями имеется костное сращение. При фиброзном (ложном) анкилозе клинически не определяются движения — суставные поверхности соединены рубцовой тканью и на рентгенограммах между ними прослеживается более или менее выраженная суставная щель. Близким к фиброзному анкилозу состоянием является ригидность сустава — ограничение подвижности, обусловленное также рубцовым сращением измененных суставных поверхностей. Однако при этом клинически удается определить небольшие остаточные движения. Наряду с ограничением или отсутствием движений в суставе может наблюдаться избыточная подвижность, обусловленная индивидуальными особенностями строения сустава либо его врожденной или приобретенной патологией. В зависимости от того, в каком направлении совершаются избыточные движения, различают переразгибание (гиперэкстензия), избыточно выраженные отведения (гиперабдукция), приведение (гипераддукция) и т.п. Кроме увеличения пределов движений в физиологически возможных направлениях встречается подвижность в атипичных плоскостях. С целью выявления атипичных боковых движений (особенно важно для сустава с одной осью движений, например локтевого, коленного, голеностопного, межфаланговых) фиксируют одной рукой проксимальный сегмент, а другой, достигнув предельного разгибания в исследуемом суставе, пытаются произвести боковые движения дистального сегмента. Для оценки стабильности некоторых суставов проводят исследование ротационных движений, например, при так называемой антеромедиальной нестабильности коленного сустава увеличивается наружная ротация голени. Ряд заболеваний и повреждений суставов приводит к повышенной смещаемости (соскальзыванию) суставных поверхностей друг относительно друга. Например, при антеромедиальной нестабильности коленного сустава пассивное смещение кпереди голени указывает на неполноценность передней крестообразной связки, а смещение голени кзади при постеролатеральной нестабильности коленного сустава — на повреждение задней крестообразной связки. Патологические движения в суставе могут достигать значительной амплитуды — так называемый болтающийся сустав при разрушении или врожденном недоразвитии суставных концов, растяжении суставной капсулы длительно существующим выпотом, повреждении связок, околосуставных мышц, вялых параличах и др. В некоторых случаях одновременно с избыточной подвижностью в какой-либо плоскости может наблюдаться ограничение подвижности в другом (других) направлении. Обычно это связано с неконгруэнтностью суставных поверхностей (например, после внутрисуставных переломов) или произведенными артроризом, аллопластикой связок и другими операциями на суставах.
В распознавании поражений сустава широко применяют рентгенологические (рентгенография, компьютерная томография, артрография, ангиография), радионуклидные, термографические, ультразвуковые методы исследования, магнитно-резонансную томографию. Проводят лабораторные исследования синовиальной жидкости, а при необходимости — биопсию суставных тканей. Ценную диагностическую информацию позволяет получить артроскопия.
Артрит
Артриты — разнообразные по происхождению воспалительные заболевания суставов, при которых поражаются синовиальная оболочка, суставной хрящ, капсула сустава и другие его элементы. Одна из часто встречающихся форм патологии. Причины развития воспаления сустава:
первично – под воздействием различных этиологических факторов (инфекции, травмы, иммунных и обменных нарушений, опухоли);
вторично – в ответ на патологические изменения в костных элементах сустава, например при остеомиелите, туберкулезном остите, либо (реже) в параартикулярных тканях.
Различают острый, подострый и хронический артрит. Острый артрит может быть серозным, серозно-фибринозным и гнойным. Серозный экссудат в суставе образуется при синовите. Выпадение фибрина свидетельствует о более тяжелой форме артрита. Наибольшей тяжестью отличается гнойное воспаление, при котором процесс может распространяться с синовиальной оболочки на всю суставную капсулу с окружающими мягкими тканями — развивается капсульная флегмона. При подостром и особенно хроническом воспалении наблюдаются гипертрофия ворсин синовиальной оболочки, пролиферация слоя поверхностных синовиальных клеток, лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация ткани. Позднее развивается фиброз синовиальной оболочки. Длительное воспаление сустава обычно сопровождается развитием грануляционной ткани по краям покрывающего суставные поверхности хряща, постепенным ее наползанием на хрящ (паннус), разрушением хряща и подлежащей кости. Возникают костно-хрящевые эрозии. Постепенно грануляционная ткань замещается фиброзной, которая, в свою очередь, подвергается оссификации. Таким образом, формируются фиброзные или костные анкилозы суставов. Распространение воспалительного процесса на суставную капсулу, сумки, связки, сухожилия прикрепляющихся вокруг сустава мышц может приводить к деформации сустава, подвывихам, контрактурам.
По распространенности различают моноартрит (поражение одного сустава), олигоартрит (поражение двух — трех суставов), полиартрит (поражение более трех суставов). При различных нозологических формах артрит имеет излюбленную локализацию, например, при ревматоидном артрите симметрично поражаются суставы кистей и стоп (лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые, предплюсневые, голеностопные), при псориатическом артрите наиболее типично вовлечение в патологический процесс дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, при анкилозирующем спондилоартрите — крестцово-подвздошных сочленений и суставов позвоночника.
Клиническая картина складывается из таких характерных признаков, как боль в суставе (артралгия), припухлость и выпот (дефигурация), повышение кожной температуры, появление гиперемии и нарушение функции. Болезненность при пальпации обычно распространяется на всю поверхность сустава, особенно вдоль суставной щели. Уточнить характер воспалительного процесса помогают лабораторные исследования синовиальной жидкости (вязкость, клеточный состав, содержание белка, ферментов, микроорганизмов), а в необходимых случаях — гистологическое изучение биоптатов синовиальной оболочки, например при пигментно-виллезном синовите.
Основной методикой рентгенологических исследования при артрите является рентгенография пораженного сустава в двух стандартных проекциях. По показаниям проводят исследование в дополнительных проекциях, артрографию, томографию, электрорентгенографию. При исследовании мелких суставов используют рентгенографию с прямым увеличением изображения.
Рентгенологическая симптоматика артрита многообразна и включает следующие признаки: околосуставной остеопороз, который является первым и наиболее постоянным рентгенологическим симптомом при артрите; сужение суставной щели в связи с деструктивными изменениями суставного хряща; краевые костные дефекты (узуры) на суставных поверхностях как следствие деструктивных процессов; наличие очагов деструкции (чаще в виде кист) в околосуставных участках костей. При инфекционных артритах, в том числе при туберкулезном, отмечается наличие секвестров. При ряде артритов (например, сифилитическом), а также в случае развития артрита у больного остеомиелитом, могут отмечаться периостальные наложения в области метафизов длинных трубчатых костей. В некоторых суставах (например, в крестцово-подвздошных) при артрите развивается не остеопороз, а остеосклероз. Как результат хронического артрита возможны краевые костные разрастания эпифизов (признак вторичного остеоартроза), вывихи и подвывихи суставов.
Дополнительную информацию дает термография, с помощью которой устанавливают изменения местного теплообмена, характерные для артрита. С помощью ультразвукового сканирования определяют выпот в полости сустава, особенно при небольшом его количестве, а также изменения в параартикулярных тканях. Радионуклидное исследование позволяет оценить реакцию костной ткани и активность воспалительного процесса. Для выявления нарушения функции суставов используют клинические методы (измерение амплитуды движений и др.), подографию (при поражении суставов нижних конечностей).
Этеотропная терапия возможна лишь при немногих формах артрита — инфекционных, аллергических, подагрических. При артритах, имеющих подострое или хроническое течение, большое распространение получили различные противовоспалительные препараты, как нестероидные, так и стероидные (кортикостероидные). Препараты последней группы используют преимущественно для местной (внутрисуставной) терапии. При стихании острых воспалительных явлений в суставах показаны физиотерапевтические процедуры (УФ-излучения, электрофорез анальгетиков, амплипульстерапия фонофорез гидрокортизона), способствующие уменьшению болей и остаточных воспалительных реакций, предупреждающие развитие фиброза и нарушения функции суставов. Широкое применение находят ЛФК и лечебный массаж, направленные на профилактику контрактур и сохранение функции сустава. Комплекс восстановительных мероприятий включает санаторно-курортное лечение (бальнеотерапию, грязелечение и др.). При некоторых артритах, например ревматоидном, применяют оперативное лечение. Характер оперативного вмешательства (артротомия, синовэктомия, резекция сустава, артродез, хирургическая артроскопия, хейлэктомия и др.) зависит от формы артрита. При нарушении функции сустава в результате артрита проводят реконструктивные операции, эндопротезирование и др.
Прогноз зависит от причины артрита, характера и течения воспалительного процесса. Например, ревматический артрит обычно протекает доброкачественно, без остаточных явлений в суставах, но он может рецидивировать. Относительно благоприятно текут реактивные артриты, в частности постэнтероколитические или урогенные, однако выздоровление нередко затягивается на 6—12 мес. и более. Ревматоидный и псориатический артрит приводят к тяжелому нарушению функций опорно-двигательного аппарата.
В зависимости от причины возникновения артрита, выраженности отдельных компонентов воспаления сустава, течения патологического процесса, его распространенности, вовлечения других органов и систем клинические проявления поражения сустава варьируют в широких пределах, что обусловливает особенности диагностики и лечения.
Инфекционные артриты связаны с непосредственным попаданием в ткани сустава возбудителей инфекции при травме, в связи с их лимфо- или гематогенным заносом при септических состояниях (собственно инфекционные, септические артриты) или образованием и отложением в тканях сустава иммунных комплексов, вызывающих воспаление (постинфекционные артриты). Особую группу составляют реактивные артриты, при которых обнаруживается очевидная связь с конкретной инфекцией, но ни сам возбудитель, ни его антигены в полости сустава не определяются. Патогенез этих артритов недостаточно изучен. К инфекционным артритам относят, в частности, острый гнойный артрит; к постинфекционным — артрит при вирусном гепатите, хламидийный, после менингококковой инфекции, к реактивным артритам — шигеллезный, иерсиниозный, сальмонеллезный и др. Деление связанных с инфекцией артритов на инфекционные, постинфекционные и реактивные — весьма условно, т.к. даже при современной совершенной технике идентификация возбудителей, а также их антигенов в суставе удается далеко не всегда.
Острый гнойный артрит могут вызывать многие гноеродные микроорганизмы: грамположительные (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.) и грамотрицательные (протей, синегнойная палочка и др.). Различают первичный и вторичный острый гнойный артрит. При первом инфекционный агент попадает непосредственно в суставную полость при ранении сустава. При вторичном (метастатическом) артрите он проникает из окружающих сустав тканей или гематогенно (например, при сепсисе, гонорее).
Местные признаки острого гнойного артрита — боль в суставе, резкая болезненность при движениях в нем, нарастающая припухлость с изменением контуров сустава, гиперемия и гипертермия кожи, нарушение функции конечности, принимающей вынужденное положение. При скоплении в полости сустава большого количества экссудата определяют симптом флюктуации, а при гоните — баллотирование надколенника. При переходе гнойного воспаления на окружающие мягкие ткани обнаруживают признаки, характерные для капсульной флегмоны. При вовлечении в процесс костной ткани развивается остеоартрит. При прорыве суставной сумки гной распространяется по межфасциальным пространствам. Образуются затеки, которые могут вскрываться самостоятельно. Общие клинические проявления острого гнойного артрита — лихорадка, слабость, адинамия, угнетение сознания. Характерны изменения в крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, нарастающая анемия, увеличенная СОЭ, диспротеинемия и др.
Ранними осложнениями острого гнойного артрита являются флегмона, панартрит, поздними — остеомиелит, сепсис, контрактура, патологический вывих, анкилоз сустава.
Диагноз основан на совокупности клинических симптомов, типичных рентгенологических признаках, результатах цитологических и микробиологических исследований суставной жидкости.
Лечение проводят, как правило, в стационаре. Комплекс лечебных мероприятий включает обеспечение покоя суставу (иммобилизация) и пункцию его полости с последующим введением антибиотиков. Обязательно и парентеральное введение антибиотиков. Если это лечение неэффективно, устанавливают длительное проточное дренирование полости сустава растворами антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним микрофлоры. При дальнейшем прогрессировании процесса необходима операция — артротомия, в редких случаях по жизненным показаниям — ампутация.
Клиническая картина постинфекционных и реактивных артритов, связанных с инфекцией, отличается острым, реже подострим началом с лихорадкой, иногда — ознобами. В крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Чаще наблюдается асимметричный олиго- или моноартрит. При реактивных артритах воспалительные изменения локализуются, как правило, в суставах нижних конечностей и крестцово-подвздошных сочленениях. Лечение на ранних этапах — назначение антибиотиков широкого спектра действия, нестероидных противовоспалительных средств, в дальнейшем — лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия, бальнеолечение. Прогноз при правильном лечении благоприятный. Воспаление сустава может завершиться без остаточных явлений. При реактивных артритах возможны рецидивы и хроническое течение процесса.
Аллергический артрит (полиартрит) — одно из проявлений повышенной чувствительности организма к чужеродному антигену (аллергену). При этом в патогенезе воспаления суставов и большинства других симптомов лежит иммунокомплексный механизм, связанный с формированием антител против белка лечебной сыворотки (противостолбнячной, противодифтерийной и др.) или лекарственного вещества — гаптена, приобретающего антигенные свойства после соединения с белками крови или тканей.
Заболевание развивается сразу после введения (обычно повторного) сыворотки или лекарственного препарата либо спустя 4—12 дней. Поражаются преимущественно крупные суставы. Кроме артрита наблюдаются лихорадка, отек Квинке, крапивница и эритематозная сыпь на коже, бронхоспазм, тахикардия, тошнота, рвота и др. В крови обнаруживают лейкоцитоз, эозинофилию, умеренное увеличение СОЭ (до 20—25 мм/ч). Как правило, клинические проявления аллергического полиартрита постепенно полностью исчезают. Диагноз ставят на основании четкой связи развившегося процесса с введением аллергена, характерной общей клинической картины и быстрой обратимости воспаления суставов. В лечении используют антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, димедрол и др.), хлорид кальция, индометацин, реже кортикостероиды.
Травматический артрит возникает вследствие ушиба сустава или насильственного движения, превышающего физиологические пределы. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, голеностопный суставы. Появляется боль, припухлость, нередко возникает гемартроз. При аспирации суставного выпота, имеющего в таких случаях кровянистую окраску, сгустки крови обнаруживаются редко и только при очень тяжелых повреждениях суставных тканей. Если жидкость накапливается на протяжении длительного времени (до 24 ч), она обычно не содержит видимой крови. Однако при микроскопии в ней определяются эритроциты. Вязкость жидкости незначительно снижена, муциновый сгусток плотный. Лечение зависит от локализации и характера повреждения сустава.
Псориатический артрит (псориатическая артропатия) встречается примерно у 7% больных псориазом. Могут поражаться дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп, часто в сочетании с трофическими изменениями соответствующих ногтевых пластинок. Характерны одновременное поражение всех суставов одного и того же пальца, сосискообразная дефигурация пальцев, багрово-синюшное окрашивание кожи над пораженными суставами, развитие остеолитического процесса, вовлечение крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит) и позвоночника (спондилоартрит), отсутствие в анализах крови ревматоидного фактора. Однако чаще, чем описанный классический вариант, встречаются псориатический моно- или олигоартрит крупных суставов, а также полиартрит, напоминающий ревматоидный артрит. Особенно тяжелая форма псориатического поражения суставных тканей — так называемый мутилирующий, обезображивающий артрит, обусловленный остеолизом фаланг пальцев, сопровождающийся их укорочением и подвывихами. Лечение проводят нестероидными противовоспалительными средствами, при резистентных и особенно тяжелых формах заболевания — иммунодепрессантами. Показаны внутрисуставные инъекции кортикостероидов, а также витамины, физиотерапевтические процедуры, санитарно-курортное лечение по рекомендации дерматолога.
Микрокристаллические артриты. К ним относятся артриты при подагре, пирофосфатной артропатии, нарушениях липидного обмена и др. Воспалительную реакцию при этих заболеваниях связывают с фагоцитозом кристаллов — моноурата натрия, пирофосфата кальция, гидроксиаппатита и др., выпадающих в синовиальную жидкость и окружающие ткани из хряща суставов, где они откладываются. В процессе фагоцитоза происходит интенсивный выход лизосомальных ферментов из соответствующих внутриклеточных гранул, что сопровождается повреждением окружающих суставных структур. Клинически микрокристаллические артриты, особенно при подагре, характеризуются бурной местной реакцией (сильная, быстро нарастающая боль в суставе, выпот, часто значительный, выраженная гиперемия и гипертермия, невозможность движений в суставе). Артрит длится от нескольких дней до месяца и может окончиться полным выздоровлением. Возможны рецидивы, иногда развивается хронический артрит. В диагностике большое значение имеет выявление кристаллов в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке. Лечение острого микрокристаллического артрита проводят нестероидными противовоспалительными средствами (бутадион, индометацин, ортофен и др.), при подагре эффективен колхицин. В остром периоде артрита применяют спиртоводные компрессы на сустав, в дальнейшем — физиотерапевтические процедуры. При подагре разработана патогенетическая терапия, направленная на предупреждение рецидивов артрита
Артриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани — характерное проявление болезни. Чаще всего отмечаются нестойкие мигрирующие артриты, не сопровождающиеся рентгенологическими признаками деструкции суставов.
Артроз
Артроз (остеоартроз) — дистрофическое заболевание суставов, обусловленное поражением суставного хряща. У многих людей, особенно пожилого возраста, можно выявить характерные для артроза отдельные элементы патологии суставов при отсутствии клинических симптомов. Но эти изменения отмечаются не во всех, а лишь в отдельных тканях сустава, обычно не прогрессируют, свидетельствуя о старении этих тканей, и не относятся к артрозу как болезни.
К развитию артроза ведут разнообразные факторы, вызывающие повреждение суставного хряща. Распространенность заболевания постепенно увеличивается с возрастом, максимальное «накопление» болезни приходится на возраст 60—65 лет. Примерно в 2 раза чаще артроз наблюдается у женщин.
Принято выделять первичный и вторичный артроз. Первичным (идиопатическим) артроз называют в тех случаях, когда не удается выявить непосредственную причину его возникновения. К первичному относят, в частности, артроз суставов кистей, при котором имеются основания предполагать существование генетически детерминированной аномалии структуры хрящевой ткани. Вторичный артроз является следствием различных заболеваний, травм и аномалий развития опорно-двигательного аппарата. При этом поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей (коленные и тазобедренные), а также первые плюснефаланговые суставы. Одними из наиболее частых причин вторичного артроза являются травмы суставов, а также различные аномалии развития суставов и образующих их костей: врожденная дисплазия тазобедренных суставов, варусное (О-образное) или вальгусное (Х-образное) отклонение оси голени по отношению к оси бедра, дефекты развития или положения надколенника (дисплазия, высокое стояние и др.), стоп (короткая или длинная первая плюсневая кость, полая или плоская стопа) и др. Вторичный артроз может быть следствием хронических заболеваний суставов различной этиологии (ревматоидный артрит, пирофосфатная артропатия и др.), деформаций суставных концов костей (аваскулярные некрозы костей, Педжета болезнь, болезнь Гоше и др.) или системных метаболических заболеваний, при которых преимущественно страдает хрящевая ткань (охроноз). Известен также эндемический артроз (Кашина — Бека болезнь и др.), наблюдающийся в определенных местностях и обусловленный краевыми особенностями минерального состава пищевых продуктов и воды. Такие факторы, как избыточная масса тела, длительная повышенная физическая нагрузка на суставы (занятия некоторыми видами спорта, определенные профессии), нарушения кровообращения в области суставов (варикозное расширение вен) сами по себе не вызывают артроз, но способствуют его развитию у лиц с генетической предрасположенностью или заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Эти факторы называют факторами риска развития артроза.
У больного артрозом нередко можно обнаружить несколько причин или факторов риска развития заболевания. Кроме того, возможно сочетание у одного больного как первичного артроза (например, поражения межфаланговых суставов кистей), так и вторичного (например, поражения коленных суставов вследствие варусной деформации костей голеней).
Патогенез и патологическая анатомия. Механизмы развития артроза вне зависимости от этиологии однотипны. Большинство специалистов считают, что первоначальные изменения возникают в суставном хряще. Самыми первыми патологическими изменениями считаются гипергидратация и нарушения архитектоники сети коллагеновых волокон, что ведет к утрате амортизационных свойств хряща, размягчению (хондромаляции) и постепенной фрагментации его ткани. Нарушается метаболическая функция хондроцитов (синтез протеогликанов, коллагена), повышается активность ферментов этих клеток, что приводит к усилению деструктивных процессов в матриксе (межклеточном веществе) хряща. Со временем неравномерно уменьшается толщина хряща, возникают глубокие вертикальные трещины и дефекты, достигающие субхондрального отдела кости. Фрагменты хрящевой ткани, а также микрокристаллы кальция, образующиеся в дистрофически измененном хряще, попадая в полость сустава, фагоцитируются клетками синовиальной жидкости и оболочки, что ведет к реактивному синовиту. Гистологически синовиту при артрозе, в отличие от синовита при артритах, свойственна очаговость, небольшая выраженность, тенденция к развитию фиброза синовиальной оболочки и редуцированию ее артериальной сети. Выделение протеолитических и других ферментов из фагоцитирующих клеток, а также активация таких медиаторов, как интерлейки-I, вызывает усиление дистрофических и деструктивных изменений суставного хряща. Параллельно дегенеративным процессам отмечаются и явления регенерации тканей сустава. Дефекты хряща, особенно краевые, замещаются грануляционной тканью с последующей метаплазией ее в фиброзно-хрящевую и костную ткань, образуются остеофиты. В подлежащей (субхондральной) кости отмечаются признаки пролиферации, приводящей к ее уплотнению (остеосклероз). В поздних стадиях патологического процесса хрящевая ткань в значительной мере утрачивается и суставными становятся поверхности непосредственно эпифизов костей. Суставы значительно деформируются, что заметно уже при их внешнем осмотре. С этим связано возникновение термина «деформирующий артроз». Изменениям подвергаются и другие ткани сустава: капсула (фиброз, гиалиноз, остеохондроматоз), сухожилия мышц (дистрофия, очаговое воспаление, фиброз) и сами мышцы (спазм, гипотрофия). Патологические процессы, происходящие в разных тканях сустава при артрозе, взаимосвязаны и, как правило, способствуют прогрессированию суммарных изменений. В целом прогрессирование изменений сустава при артрозе происходит медленно.
Клиническая картина артроза неспецифична и во многом определяется локализацией поражения. Артроз дугоотростчатых суставов, а также артроз унковертебральных сочленений позвоночника объединяют термином «спондилоартроз». Более свойственно поражение небольшого числа суставов, обычно одного-двух. Поражение более 3 суставов называют полиартрозом. Наиболее часто в этих случаях сочетается узелковый артроз суставов кистей (т.е. первичный артроз) с вторичным артрозом крупных суставов нижних конечностей. Известен и другой вариант полиартроза — первичный генерализованиый артроз, преимущественно у женщин среднего возраста, у которых отмечалось одновременное поражение проксимальных, дистальных и первых пястно-фаланговых суставов кистей, коленных суставов, плюснефаланговых суставов первых пальцев, а также шейного и поясничного отделов позвоночника. Отмечены следующие особенности этого варианта артроза: наличие в начале заболевания лишь эпизодов болей, в период которых обнаруживаются признаки воспаления суставов и своеобразные рентгенологические изменения, когда, помимо типичных для артроза признаков, отмечались выраженные остеофиты, как в области пораженных периферических суставов, так и позвоночника (в области дугоотростчатых суставов, остистых отростков позвонков), а также изменения формы суставных концов костей. Рентгенологические изменения у этих больных существенно более выражены, чем клинические. Нередко наблюдались небольшое увеличение СОЭ и гиперхолестеринемия.
Диагноз. Общих диагностических критериев для всех локализаций артроза не существует. Диагностика артроза не всегда проста. Существует лишь один патогномоничный симптом — узелки Гебердена при поражении дистальных и узелки Бушара при поражении проксимальных межфаланговых суставов кистей. Однако, если у больного с узелковым артрозом суставов кистей наблюдается поражение других суставов, это еще не означает, что оно обусловлено артрозом. Для артроза типично поражение коленных, тазобедренных, межфаланговых суставов кистей, пястно-фаланговых суставов I пальца, I плюснефалангового сустава. Другие суставы, особенно плечевые, локтевые, лучезапястные, голеностопные, при артрозе поражаются редко и обычно только вследствие предшествующих воспалительных или системных метаболических заболеваний, а также прямой травмы.
Патологические изменения и клинические симптомы при артрозе развиваются медленно (в течение многих лет), что существенно отличает артроз от артритов.
Большое значение в диагностике артроза имеет рентгенологическое исследование суставов. Достоверный диагноз артроза не может быть установлен при отсутствии типичных рентгенологических изменений. Умеренные рентгенологические изменения суставов, характерные для артроза, нередко выявляются у лиц пожилого возраста, не предъявляющих каких-либо жалоб. В этих случаях диагноз артроз не может считаться обоснованным. Рентгенологические изменения, наблюдаемые при артрозе, хотя и характерны, но не патогномоничны и могут быть выявлены при других болезнях суставов.
Рентгенологическая семиотика артроза складывается из признаков, отражающих дистрофические изменения в суставных хрящах (сужение суставной щели) и в костной ткани (уплощение и деформация суставных поверхностей, кистевидные образования), нестабильность суставов (подвывихи, искривления оси конечностей), реактивные компенсаторно-приспособительные процессы (краевые костные разрастания, субхондральный остеосклероз).
Хотя артроз начинается с поражения суставных хрящей, его наиболее ранним рентгенологическим симптомом обычно служат краевые костные разрастания как следствие активной пролиферации периферических отделов суставного хряща. Они проявляются вначале заострением краев суставных поверхностей, а затем, нарастая, образуют массивные костные шипы и губы. Краевые остеофиты, как правило, раньше обнаруживаются со стороны суставных впадин.
Сужение суставной щели свидетельствует уже о значительных изменениях суставных хрящей. Суставная щель может стать клиновидной, суживаясь с одной стороны и нередко расширяясь при этом с противоположной, что указывает на недостаточность связочного аппарата и нестабильность сустава. При артрозе не возникает костных анкилозов и всегда сохраняется хотя бы еле заметная суставная щель.
Параллельно сужению суставной щели утрачивается амортизационная функция суставных хрящей, предохраняющих подлежащую костную ткань от механических перегрузок. В качестве защитного механизма развивается остеосклероз субхондральной губчатой кости. Он особенно выражен при коксартрозе в крыше вертлужной впадины, распространяясь иногда почти на все тело подвздошной кости. Однако рано или поздно этот механизм компенсации становится недостаточным. Механические силы, передающиеся непосредственно с одной суставной поверхности на другую, вызывают атрофию от давления их наиболее нагружаемых участков и прежде всего центральных отделов суставных головок. Вследствие этого они уплощаются и одновременно расширяются.
Еще одним последствием поражения суставных хрящей являются очаговые дистрофические и некротические процессы в субхондральной губчатой кости, соответствующие локальным пикам механических напряжений. В результате этих процессов формируются кистовидные образования. Последние наиболее характерны для коксартроза, при котором они часто множественны и достигают больших размеров. При субхондральном расположении кистевидных образований могут наблюдаться переломы их стенок и «вскрытие» в полость сустава. Другой механизм развития кистевидных образований — нагнетание под давлением синовиальной жидкости через трещины суставного хряща и замыкающих пластинок суставных поверхностей в субхондральные костномозговые пространства (внутрикостные ганглии). По этому типу обычно развиваются одиночные крупные кистовидные образования, в тех случаях, когда они представляют собой наиболее яркое проявление артроза.
Кистовидные образования значительно выражены в ряде случаев артроза межфаланговых суставов кистей, нередко приобретая при этом краевое положение (эрозивный артроз). Однако, в отличие от артритов, для артроза характерны краевые эрозии в местах прикрепления суставной капсулы.
Для выявления изменений в мягкотканных структурах суставов — синовитов, хрящевого детрита и хрящевых фрагментов в суставной полости — обычная рентгенография неинформативна. Исключение составляют синовиты при гонартрозе, для которых характерно уплотнение тени верхнего заворота сустава и в области так называемого ромбовидного просветления на рентгенограмме.
Рентгенологическая классификация артроза по стадиям развития: артроз в I стадии характеризуется главным образом краевыми костными разрастаниями при незначительном сужении суставной щели. Во II стадии она сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз. Резкое сужение суставной щели в III стадии артроза сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистевидных образований. Следует отметить, что наиболее ранние морфологические изменения при артрозе на рентгенограммах не определяются.
Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании этиологических факторов при вторичных артрозах. Так, при посттравматических артрозах оно дает возможность обнаружить костные деформации после внутрисуставных переломов, установить характерные признаки диспластических артрозов, особенно в тазобедренном суставе, на рентгенограммах можно выявить краевые дефекты суставных поверхностей, остеопороз и атрофию костей при постартритических артрозах. С помощью рентгенографии можно установить связь между отдаленными от суставов деформациями костей диспластической, посттравматической или иной природы (например, угловое искривление оси длинной трубчатой кости), сопровождающимися изменениями условий нагрузки на суставы, и вторичным (статическим) артрозом. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить такие причины артроза, как внутрисуставное тело при ограниченном асептическом некрозе кости или хондроматозе сустава. Кроме того, при различных заболеваниях костей важно уточнить состояние близлежащих суставов, т.к. жалобы больных могут быть обусловлены вторичным артрозом, например при хроническом остеомиелите, если он развивается на почве повторных перифокальных синовитов.
Для артроза не свойственны какие-либо изменения в анализах крови и мочи. Не повышаются, в частности, СОЭ и другие показатели воспаления, не выявляется ревматоидный фактор в крови. При исследовании синовиальной жидкости у больных артрозом отмечают лишь умеренные ее изменения, присущие так называемым невоспалительным заболеваниям суставов: несколько сниженная вязкость, небольшое увеличение числа лейкоцитов (не более 1—3?103/мкл), преимущественное наличие мононуклеарных клеток.
Вне зависимости от локализации патологического процесса большое значение имеет вопрос о наличии или отсутствии реактивного синовита и периартрита. Наличие синовита не вызывает сомнений при выявлении отчетливой припухлости сустава, обусловленной выпотом в его полость. В случае, если синовит менее выражен и припухлость сустава не отмечается, диагностическое значение придается в основном изменению ритма привычных болей в суставе: появлению болей в покое, в т.ч. ночью, так называемых стартовых болей, не уменьшающихся при продолжении ходьбы, чувства скованности в суставе. Синовит обычно не является ранним признаком артроза (хотя это возможно у некоторых больных), появляется эпизодически по мере прогрессирования процесса. Позднее синовит при рентгенологическом исследовании обнаруживается постоянно. Периартрит у больных артрозом — один из главных источников болей. Под термином «периартрит» при артрозе понимается сочетание различных (главным образом дистрофических, а не воспалительных) изменений окружающих сустав мягких тканей: связок, сухожилий, мест их прикрепления к костям, мышц. Частое наличие периартрита при артрозе крупных суставов объясняется, как правило, неравномерным поражением отдельных зон этих суставов и возникновением вследствие этого статических и функциональных перегрузок околосуставных тканей, компенсирующих возникающую неконгруэнтность и нестабильность сустава. Диагностика периартрита при артрозе базируется на выявлении локальной пальпаторной болезненности околосуставных мягких тканей. Она нередко распространяется за границы пораженного сустава.
Лечение. К сожалению, устранить этиологические факторы, приводящие к возникновению артроза, обычно не удается. Поэтому примеров обратного развития артроза пока нет. Тем не менее, следует стремиться к выявлению этих факторов и их коррекции (устранение избыточной массы тела, ношение ортопедической обуви и т.п.).
Общим принципом лечения артроза является ограничение нагрузки на пораженные суставы. При артрозе суставов нижних конечностей ограничивается продолжительность ходьбы, рекомендуется чередовать ходьбу и отдых, не дожидаясь развития болей в суставах. Занятия спортом исключаются, ЛФК следует проводить только в положении лежа или сидя. Полезны плавание в бассейне и езда на велосипеде.
Выбор методов лечения зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях артроза, когда суставной хрящ в определенной мере сохранен, и при отсутствии противопоказаний (главным образом доброкачественных опухолей) показано проведение так называемой хондропротективной лекарственной терапии румалоном, мукартрином и др. Терапевтическое действие этих препаратов при артрозе связывают с благоприятным влиянием на нарушенный метаболизм суставного хряща, что замедляет прогрессирование процесса. Клинически заметное действие этих средств достигается только при условии регулярного (не менее 2 курсов в год) и многолетнего применения.
В случае развития реактивного синовита при любой локализации артроза основным видом терапии является внутрисуставное введение кортикостероидов. Применяется микрокристаллическая суспензия гидрокортизона по 0,2—100 мг в зависимости от размеров сустава и тяжести поражения обычно 1 раз в неделю до достижения полного эффекта (3—5 инъекций). Терапия может дополняться нестероидными противовоспалительными средствами, предпочтительно ортофеном (по 25—50 мг 3 раза в день в течение 1—2 недели). При наличии периартрита эффективны различные локальные методы терапии: инфильтрация болезненных мягких тканей кортикостероидами (суспензией гидрокортизона) в сочетании с новокаином, аппликации противовоспалительных мазей — бутадиеновой и др. (2—3 раза в день), фонофорез гидрокортизона и др.
Санаторно-курортное лечение имеет вспомогательное значение в лечении артроза и эффективно в основном в отношении периартрита. Используются лечебные грязи, сероводородные, радоновые и минеральные ванны. При выраженном синовите лечение на курорте нецелесообразно.
В III рентгенологической стадии артроза крупных суставов нижних конечностей консервативное лечение малоэффективно. Основными лекарственными средствами у этих больных вынужденно становятся нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики. Обязательным является использование дополнительной опоры при ходьбе (трость, костыли).
Показанием к оперативному лечению артроза является неэффективность или кратковременный эффект повторных курсов консервативного лечения при прогрессировании заболевания. Основными критериями безуспешности предшествовавшего операции лечения считаются боли, усиление деформаций и нестабильность сустава, ограничение его подвижности. Современные методы оперативного лечения артроза направлены на коррекцию имеющихся биомеханических нарушений.
При выраженных изменениях суставных тканей, гипотрофии мышц, значительных деформациях, тяжелой тотальной нестабильности сустава, резко выраженных контрактурах и не поддающихся медикаментозному воздействию изнуряющих больного болях методом выбора являются эндопротезирование, артропластика или артродез сустава. Послеоперационная реабилитация начинается в стационаре и включает ЛФК и физиотерапию. Очень важна преемственность стационарной и амбулаторной помощи, т.к. сроки долечивания оперированных по поводу артроза больных длительные, лечение артроза не ограничивается операцией и требует повторных курсов санаторно-курортного лечения. После выписки из стационара в амбулаторных условиях продолжают курс ЛФК, массажа околосуставных мышц (но не сустава), физиотерапии и медикаментозного лечения артроза, в т.ч. при необходимости и внутрисуставную терапию. В зависимости от локализации остеотомии нагрузку на оперированную конечность ограничивают в течение 4—8 и более месяцев (до рентгенологических признаков ее сращения). Полную нагрузку на конечность после эндопротезирования тазобедренного сустава разрешают обычно к 6 месяцам после операции. Сроки восстановления трудоспособности после внутрисуставных операций (кроме эндопротезирования) 3—4 месяца, после эндопротезирования и корригирующих остеотомий — 8—12 месяцев.
Профилактика. Важное значение имеет своевременное выявление и адекватное лечение различного рода аномалий развития опорно-двигательного аппарата, предрасполагающих к возникновению артроза. Больным с дисплазией тазобедренного сустава как можно раньше должна проводиться хирургическая коррекция. У лиц с варусной или вальгусной деформацией костей голеней, аномалиями развития стоп, укорочением одной из конечностей, при отсутствии крайних степеней деформаций, подлежащих безусловному хирургическому лечению, необходимо настойчивое проведение консервативных ортопедических мероприятий уже с детского возраста — ношение ортопедической обуви, лечебная гимнастика, массаж. Большое значение в этих случаях имеет рациональное трудоустройство, позволяющее избежать дополнительных нагрузок на суставы ног, тщательный контроль за массой тела. Существенное профилактическое значение в отношении артроза имеет также максимально возможное восстановительное лечение после травм суставов: обязательное удаление крови из полости сустава, пластика связочного аппарата и т.д.
Автор: В.И. Дикуль
